Wiliam Habib Chahade
Diretor do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO. Monitor Científico da O.M.S. (Genebra) para a América do Sul da "The bone and joint decade 2000-2010".

As crendices populares e os comentários ilusórios, baseados em falácias, identificam uma série de fatores que muitas vezes são evocados como elementos do meio ambiente e detonadores da eclosão de doenças reumáticas, em particular algumas auto-imunes (entre estes fatores são citados as alterações climáticas - frio, umidade, sol -, o estilo de vida, as infecções, determinados agentes tóxicos e fármacos etc.)(3,4).

Deste modo, em certas ocasiões, contribuem para uma conturbada relação médico-paciente, ao desvalorizar tanto a experiência do reumatologista quanto os elementos científicos consensuais.

É muito difícil estabelecer inter-relações entre fatores ambientais e doenças reumáticas pela falta de:
- Número suficiente de pacientes com características semelhantes;
- Grupos-controle adequados;
- Elementos bem definidos que possam ser responsabilizados pelo aparecimento da enfermidade.

Definir mediadores ambientais patogênicos específicos capazes de desencadear ou acelerar uma doença auto-imune continua sendo objetivo contínuo de investigação. Fatores que promovem a patologia, geralmente, não são idênticos àqueles que influenciam a gravidade ou a progressão das manifestações clínico-patológicas. Hipótese bem aceita é aquela que procura associar certos genes de suscetibilidade com agentes químicos, farmacológicos e outros do meio ambiente e, assim, podendo desempenhar importante papel na ativação de mecanismos patogênicos. Luz ultravioleta pode ser o gatilho em algumas formas de lúpus, fumar pode agravar ou piorar várias doenças reumáticas, assim como o L-triptofano contaminado pode induzir o aparecimento de injúria escleroderma-símile. Os investigadores têm sido capazes de elucidar a incidência, prevalência, índices de mortalidade, fatores raciais, idade, sexo e associações com comorbidades; e genes, como supostos candidatos a certas associações, têm sido identificados.

Algumas síndromes graves parecem preencher os critérios de Rose. Em 1981, 20.000 indivíduos na Espanha desenvolveram febre, mal-estar, tosse, mialgias, doença intersticial pulmonar e eritemas; posteriormente, alguns evoluíram com fraqueza muscular intensa, contraturas articulares, fenômeno de Raynaud, lesões cutâneas escleroderma-símiles e hipertensão pulmonar, observando-se 350 mortes. Isto foi atribuído a "síndrome do óleo tóxico". A reutilização de óleo, já utilizado na cozinha e desnaturado por anilina, iniciava o processo patológico(1).

Em 1989, uma condição similar foi descrita em pessoas que ingeriam L-triptofano, como suplementação dietética, para promover o sono e o relaxamento muscular; eosinofilia periférica acentuada, acompanhada de espessamento dérmico eram observados. Nestes casos, encontraram-se dois fatores: um defeito no processo processo de purificação da substância e um "shunt" anormal de L-triptofano para kineurenina (agente tóxico).Associações com compostos de mercúrio, sensibilidade química múltipla e siliconose (pacientes com implantes mamários de silicone que não preenchiam critérios plenos para o diagnóstico de lúpus, artrite reumatóide ou escleroderma) têm sido propostas.

Embora alguns não sejam consensuais, os principais fatores ambientais que podem influenciar doenças reumáticas podem ser resumidos(3) em:

1. Clima: O frio definitivamente piora o fenômeno de Raynaud que pode, por sua vez, fazer parte de manifestações clínicas da esclerodermia e de outras doenças difusas do tecido conjuntivo. A arterite de células gigantes e a polimialgia reumática são mais prevalentes em regiões mais frias; não sabemos se isto é devido ao clima frio ou se é do genoma compartilhado das pessoas que vivem nestas áreas. Modificações na pressão barométrica produzem mais rigidez e dores em enfermos reumatóides;

2. Estilo de vida: Lúpus cutâneo crônico é mais ativo em fumantes, sabendo-se que o fumo pode diminuir a eficácia de fármacos antimaláricos. O fumo pode estar associado com o aparecimento de nódulos reumatóides e a doença pode ser mais grave. Óleo de peixe (em grandes doses) pode diminuir a inflamação na artrite reumatóide. Excesso de bebidas alcoólicas e uso de diuréticos tiazídicos podem desencadear ataques de gota.
As seguintes suposições necessitam ainda novas confirmações:
· Atividade da síndrome de Behçet melhora em fumantes;
· Cafeína pode desencadear surto na artrite reumatóide;
· Café sem cafeína pode aumentar o risco de artrite reumatóide;
· Ingestão de brotos de alfafa pode agravar o lúpus;

3. Transmissão de doença em grupos expostos: Nunca foi documentada a transmissão da doença lúpica em funcionários de laboratórios de patologia clínica que apresentam alta incidência de auto-anticorpos antinucleares, assim como em pessoas que vivem no mesmo ambiente de cães e gatos com lúpus. É possível que haja grupos de esclerodérmicos em regiões industrializadas do Reino Unido e dos Estados Unidos. Certas infecções podem desencadear o aparecimento de artropatia reativa (síndrome de Reiter, como exemplo);

4. Estresse e trauma: Provavelmente todas as doenças reumáticas possam apresentar surtos de atividade quando na presença de estresse, em particular psicossocial;

5. Exposição ocupacional, químicos, luz ultravioleta: Exposição à luz ultravioleta realmente melhora a psoríase, mas desencadeia surto ativo em certas enfermas lúpicas. Esclerodermia pode ocorrer em mineradores de urânio ou naqueles expostos à sílica, solventes orgânicos e certos hidrocarbonetos alifáticos. Vários fármacos podem desencadear formas clínicas de lúpus induzido (hidralazina, hidantoinatos, isoniazida, clorpromazina, entre outros);

6. Imunizações: Existem descrições de casos de surtos ou de indução de doenças reumáticas após distintas vacinações. No entanto, não encontramos estudos epidemiológicos que comprovem estes achados;

7. Doença por adjuvante: Não tem sido comprovado que injeções de silicone ou instilações possam causar doenças reumáticas, assim como não há estudos, com metodologias adequadas, mostrando a piora de doenças auto-imunes preexistentes;

8. Outros(4): Não conclusivos; uso de tintas para pintar cabelos, em mulheres, pode aumentar o risco de desenvolver lúpus eritematoso sistêmico; estudos realizados para identificar o início do LES com a utilização de contraceptivos orais foram considerados negativos.

Não foram observadas em pesquisas dirigidas associações de fatores hormonais e/ou reprodutivos com o início do aparecimento de LES(2).

Em conclusão, posso dizer que, apesar de várias e ilusórias crendices populares, os dados que possuímos em relação as interferências participativas do meio ambiente no aparecimento e progressão de enfermidades reumáticas não estabelecem recomendações definitivas e consensuais, baseadas em pesquisas científicas. Ficam como exceções(3): o frio e o fumo no desencadeamento do fenômeno de Raynaud, o óleo de peixe em grandes quantidades (ao auxiliar no controle da reação inflamatória) e o fumo (na piora), em enfermos reumatóides.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Alonso-Ruiz A, Zea-Mendoza AC, Salazar-VA JM, et al. - Toxic oil syndrome. A syndrome with features overlapping with those of various forms of scleroderma. Semin Arthritis Rheum 15:200-12, 1986.
2. Cooper GS, Dooley MA, Treadwell EL, et al. - Hormonal and reproductive risk factors for development of SLE: results of a population-based, case-control study. Arthritis Rheum 46:1830-9, 2002.
3. Dooley MA & Hogan SL - Environmental epidemiology and risk factors for autoimmune disease. Curr Opin Rheumatol 15:99-103, 2003.
4. Wallace DJ & Weisman MH - The role of environmental factors in rheumatic diseases. Bull Rheum Dis 51(10): 1-5, 2002.